Cosa dicono gli studi Cochrane sull’efficacia delle sigarette elettroniche per smettere


Nell’ultimo decennio sono stati effettuati numerosi studi per dare risposta a due questioni fondamentali: (1) in condizioni sperimentali, l’uso di sigarette elettroniche serve a smettere di fumare? (2) nel mondo reale, l’uso di sigarette elettroniche serve a smettere di fumare.
In questo post, forniamo un quadro aggiornato delle prove sull’uso delle sigarette elettroniche per smettere i fumare (la finalità 1).

Servono? Si, in condizioni sperimentali

Che cosa si intende per studi sperimentali

In questo tipo di studi, chiamati trial clinici randomizzati (Randomized Clinical Trials – RCT), un certo numero di fumatori, intenzionati a smettere, è suddiviso in modo casuale in due o più gruppi che adottano diversi metodi o nessun metodo. Ad esempio: un gruppo usa sigarette elettroniche con nicotina e supporto comportamentale, il gruppo di controllo usa cerotti o gomme alla nicotina oppure sigarette elettroniche senza nicotina e supporto comportamentale, oppure il solo supporto comportamentale. Alla fine del trattamento, i partecipanti vengono seguiti per almeno sei mesi (per convenzione, i sei mesi di astinenza dal fumo sono l’intervallo per decretare il successo del tentativo di smettere). Viene calcolato il tasso di cessazione dei vari gruppi e il confronto permette di stimare l’efficacia di un metodo rispetto a un altro oppure rispetto a nessun metodo.

In tutti questi studi, i fumatori che vogliono smettere fanno il tentativo in un contesto clinico: le sigarette eletroniche sono formite dal team di ricerca che offre anche il supporto comportamentale e cura anche il follow up. E’ un contesto di cui tenere conto quando bisogna generalizzare i risultati.

Le revisioni Cochrane degli studi sperimentali

La Cochrane è un’associazione internazionale senza fini di lucro che ha lo scopo di raccogliere, valutare e diffondere le informazioni relative alla efficacia degli interventi sanitari. E’ costituita da una rete di gruppi di ricerca che condividono una metodologia rigorosa per condurre revisioni sistematiche degli studi sperimentali sull’efficacia dei trattamenti.
Diversi gruppi hanno effettuato revisioni sull’efficacia dei metodi per smettere di fumare, incluso le sigarette elettroniche, producendo periodicamente articoli, report e aggiornamenti. Hanno analizzato e valutato gli studi sperimentali, giudicati validi in base a criteri prestabiliti. Se possibile, i dati degli studi vengono assemblati per ottenere stime dell’efficacia più solide, in quanto basate su una più grande numerosità di soggetti in studio, un metodo denominato metanalisi.
Nel mese di Ottobre del 2022 è stato diffuso il sesto aggiornamento della revisione di Hartmann Boyce e a settembre 2023 è stata pubblicata la revisione condotta da Lindson. Entrambi questi studi hanno prodotto risultati che sono stati enfatizzati dalle aziende produttrici, dai media e dai sostenitori di un approccio di riduzione dei danni prodotti dal fumo, grazie all’uso delle sigarette elettroniche a base di nicotina.

…in contesti clinici le sigarette elettroniche servono, ma poco

Successi e fallimenti su 100 fumatori che tentano di smettere (Hartmann Boyce, 2022)

Nella figura in alto sono rappresentati i risultati della revisione di Hartmann-Boyce. In termini assoluti, con le sigarette elettroniche alla nicotina smettono 10 fumatori su 100 che tentano, che vuol dire 4 in più di quelli che tentano con cerotti o gomme alla nicotina (terapia sostitutiva) e 6 in più rispetto a quelli che tentano con il solo supporto comportamentale. Come si vede, restiamo su valori molto bassi.

Successi e fallimenti su 100 fumatori che tentano di smettere (Lindson, 2023)

Nel 2023 è stata pubblicata la revisione degli studi sull’efficacia delle sigarette elettroniche per smettere di fumare, ad opera di Lindson e altri. In questo caso sono stati presi in esame diversi metodi: Sigarette elettroniche con nicotina, Vareniclina, Bupropione, Citisina, Nicotina ad azione rapida e cerotti alla nicotina.

I risultati di Lindson sono rappresentati nella figura in alto. Essi ci dicono che, su 100 fumatori che tentano di smettere, 14 smettono usando la Vareniclina, 14 usando le Sigarette Elettroniche con nicotina, 13 usando la Citisina, 9 usando il Bupropione, 9 con la nicotina ad azione rapida e 8 con ii cerotti alla nicotina.

Le stime ottenute nelle due revisioni più recenti non differiscono in modo statisticamente significativo, se pensiamo che l’efficacia della sigaretta elettronica per smettere è pari al 10% (LC 6-15%) in Hartmann-Boyce, ed è pari al 14% (LC = 10-19%) in Lindson, con limiti di confidenza che si sovrappongono ampiamente.
Questi risultati sono coerenti con altre revisioni Cochrane sui metodi per smettere di fumare, che non includevano la sigaretta elettronica.

Efficacia di diversi trattamenti per smettere di fumare, secondo le revisioni Cochrane (PSC, 2022, modificato)

A Novembre 2022, Physician for a smoke-free Canada (PSC), la ONG dei medici canadesi contro il fumo ha pubblicato una analisi delle revisioni Cochrane sui metodi per smettere di fumare, pubblicando il report: The updated Cochrane review of e-cigarettes — and what it should mean for Canada.  . 
Nel report, viene riportato il confronto tra le stime di efficacia delle sigarette elettroniche con quelle di diverse farmacoterapie, stime ottenute utilizzando gli stessi metodi e frutto di altrettante revisioni Cochrane. La figura in alto mostra graficamente i risultati aggiungendo anche l’ultima stima di efficacia fatta da Lindson nel 2023).

Per ogni 100 fumatori che usano sigarette elettroniche alla nicotina per smettere di fumare, 10 (stima di Hartmann Boyce), 14 (stima di Lindson) potrebbero smettere, mentre 90 fumatori (86 in Lindson) riprenderebbero a fumare entro i 6 mesi. Migliori effetti ci sarebbero con altri metodi
Si tratta di risultati in parte deludenti, più ancora se si considerano, come faremo più avanti, gli aspetti problematici del trasferimento dei risultati di questi studi al mondo reale.
(il Professor Simon Chapman, dell’Università di Sidney, discute questi limiti qui: Prenderesti un farmaco che ha fallito con il 90% degli utenti?

Dalle condizioni sperimentali alla vita reale

Nella vita reale, la sigaretta elettronica è un prodotto di consumo, non un farmaco

Gli studi sperimentali sono quanto di meglio la ricerca può fare per valutare l’efficacia dei farmaci ed altri interventi sanitari. Nel caso delle sigarette elettroniche, i fumatori incusi nel trial usano le sigarette elettroniche così come vengono loro prescritte. Ciò non succede nella vita ordinaria: le sigarette elettroniche, nella maggior parte dei paesi incluso l’Italia, sono un prodotto di consumo e questo fatto cambia molto la natura del prodotto e anche del consumo.
Mentre il farmaco tende alla standardizzazione in un mercato fortemente regolato, il prodotto di consumo tende alla diversificazione come mostra il fatto che in pochi anni abbiamo assistito all’immissione sul mercato di ben 4 generazioni di sigarette elettroniche fino alle attuali “usa e getta”.
Nel nostro contesto, le sigarette elettroniche sono una miriade di prodotti che variano per modalità di funzionamento, liquidi con differenti aromi e differenti concentrazioni di nicotina, per cui non è possibile fare generalizzazioni sull’efficacia o meno per smettere di fumare. E’ quanto ha sostenuto nel 2020 il Surgeon General (Ministero della salute) USA, nel report sulla cessazione del fumo negli Stati Uniti.

Gli studi sull’efficacia delle sigarette elettroniche, nella vita reale, non confermano la loro utilità

L’efficacia dei vari metodi per smettere di fumare può essere stimata anche con studi non sperimentali. Nella maggior parte dei paesi, il consumo di prodotti del tabacco, compreso i tentativi di smettere di fumare e i loro esiti. è tenuto sotto sorveglianza con indagini periodiche trasversali. In questo modo è possibile verificare se chi ha dichiarato di aver tentato di smettere con le sigarette elettroniche ha smesso più o meno di quei fumatori che hanno riferito di aver usato altri metodi oppure nessun metodo.
Una revisione sistematica pubblicata nel 2021 ha trovato 55 studi osservazionali condotti sui fumatori adulti motivati ​​a smettere di fumare e non ha trovato alcuna associazione tra uso di sigarette elettroniche e abbandono del fumo.
C’è quindi una differenza, per quanto riguarda l’uso delle sigarette elettroniche per smettere di fumare, tra situazione sperimentale e vita reale. Per questo gli autori di questa revisione arrivano alla conclusione che le sigarette elettroniche non dovrebbero essere approvate come prodotti di consumo ma potrebbero meritare di essere prese in considerazione come terapia da prescrizione. Questa è la politica che ha adottato l’Australia

…e in Italia? Tanti fumatori tentano di smettere

In Italia, negli ultimi 15 anni, i fumatori che riferiscono di aver fatto un serio tentativo di smettere di fumare sono andati diminuendo da poco più del 40% a poco più del 30%. Comunque, una bella fetta di fumatori cerca di smettere ogni anno.

La maggior parte dei fumatori italiani che tentano di smettere non usa nessun ausilio, ma un buon 13% dei fumatori ha utilizzato le sigarette elettroniche, una percentuale sei volte superiore rispetto alla percentuale di coloro che hanno tentato con farmaci e/o il supporto dei servizi per smettere di fumare.

Gorini e altri hanno studiato l’efficacia dei vari metodi per smettere, evidenziando che, nel periodo 2014-2021, i fumatori che sono riusciti a smettere di fumare sono stati il 10,2%. Quelli che hanno usato le sigarette elettroniche hanno smesso nell’11,3% dei casi, una percentuale appena superiore a quella di coloro che non hanno usato nessun aiuto (9,8%), ma minore di quella di coloro che hanno usato farmaci o supporto comportamentale (15,7%).
In base a questi dati e analisi, non è risultato che le sigarette elettroniche siano associate alla cessazione del fumo tra le persone con una certa motivazione a smettere.

In conclusione

Le sigarette elettroniche a base di nicotina sono state proposte dai produttori come ausilio per smettere di fumare e come uno dei prodotti con cui sostituire le sigarette combustibili, la cosiddetta strategia di riduzione del danno. Spesso si fa confusione tra questi due possibili usi delle sigarette elettroniche, ma essi non coincidono.

Per quanto riguarda l’aiuto allo smettere di fumare, l’indicazione che si ricava dalle prove esistenti oggi è che per i singoli fumatori che intendono smettere, il consiglio di utilizzare le sigarette elettroniche dovrebbe essere adattato alla persona e dovrebbe essere fornito in un contesto terapeutico.

La gran parte delle istituzioni sanitarie internazionali, e i ricercatori indipendenti dall’industria sostengono che le sigarette elettroniche come strumento per smettere di fumare sono da proporre solo in ambiente clinico e che la strategia di riduzione del danno non è altro che un Cavallo di Troia dell’industria del tabacco per continuare a fare profitti sulla pelle dei consumatori, vendendo sigarette combustibili, elettroniche, a tabacco riscaldato e altri prodotti a un numero sempre più elevato di consumatori resi dipendenti che usano l’uno o latro prodotto del tabacco, e molto spesso l’uno e l’altro.

Indicazioni

Per i singoli fumatori che intendono smettere, qualsiasi consiglio di utilizzare le sigarette elettroniche dovrebbe essere adattato alla persona e dovrebbe essere fornito in un contesto terapeutico.

FONTE

Hartmann Boyce J, Lindson N, Butler AR, McRobbie H, Bullen C, Begh R, Theodoulou A, Notley C, Rigotti NA, Turner T, Fanshawe TR, Hajek P. Electronic cigarettes for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 11. Art. No.: CD010216. DOI: 10.1002/14651858.CD010216.pub7

Lindson N, Klemperer E, Hong B, Ordóñez-Mena JM, Aveyard P.Smoking reduction interventions for smoking cessation.Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 9. Art. No.: CD013183.DOI: 10.1002/14651858.CD013183.pub2.

Physician for a smoke-free Canada. The updated Cochrane review of e-cigarettes — and what it should mean for Canada. 22 Nov 2022 https://smoke-free-canada.blogspot.com/2022/11/the-sixth-cochrane-review-of-e.html

Simon Chapman AO. Would you take a drug that failed with 90% of users? New Cochrane data on vaping “success”. 15 Ott 2020

Gorini G, Carreras G, Lugo A, Gallus S, Masocco M, Spizzichino L, Minardi V.  Electronic cigarette use as an aid to quit smoking: Evidence from PASSI survey, 2014–2021. Prev Med 166, 2023, 107391 https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S009174352200456X

Wang, R.J., Bhadriraju, S., Glantz, S.A., 2021. E-cigarette use and adult cigarette smoking cessation: a meta-analysis. Am. J. Public Health 111, 230–246. https://doi. org/10.2105/AJPH.2020.305999.